Cos'è la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale?

La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale (TCC) è una psicoterapia sviluppata negli anni ’60 da A.T. Beck  e oggi adottata nella pratica clinica da buona parte degli psicoterapeuti in Europa e nel mondo in quanto è la terapia che vanta la maggiore conferma scientifica nel panorama nazionale e internazionale.

È una terapia strutturata, ovvero si articola secondo una struttura ben definita, anche se non in maniera rigida, per assicurarne la massima efficacia, direttiva, nel senso che il terapeuta istruisce il cliente e assume attivamente il ruolo di “consigliere esperto”, di breve durata, in quanto cambiamenti significativi sono attesi entro i primi sei mesi, e orientata al presente, cioè  volta a risolvere i problemi attuali, anche se generalmente l’origine risale all’infanzia.

La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale (TCC) è finalizzata a modificare i pensieri e le credenze distorte, le emozioni disfunzionali e i comportamenti disadattivi, producendo la riduzione e l’eliminazione del sintomo e apportando miglioramenti duraturi nel tempo, è una terapia adatta al trattamento individuale, di coppia e di gruppo, e funziona a prescindere dal livello culturale, la condizione sociale e l’orientamento sessuale, è validata empiricamente sia con adulti che con bambini e adolescenti.

Le origini della Psicoterapia Cognitivo Comportamentale

Aaron T. Beck era un ricercatore in Psichiatria presso l’università della Pennsylvania nei primi anni ’60,  era uno psicoanalista già formato ma con un’indole scientifica, infatti pensava che, affinché la psicoanalisi fosse accettata dalla comunità scientifica, fosse necessario dimostrarne la validità empirica e per questo decise di fare delle ricerche sulla depressione. In quanto voleva testare il concetto psicanalitico secondo cui la depressione è il risultato di un’ostilità diretta verso se stessi, così studiò i sogni dei pazienti depressi che, ipotizzava, avrebbero manifestato maggiori tematiche di ostilità rispetto a chi non soffriva di depressione.

Al contrario, però, con sua grande sorpresa, Beck scoprì che i sogni dei pazienti depressi contenevano meno tematiche di ostilità e molte più tematiche di difetti, privazioni e perdite e che queste erano parallele al modo di pensare che avevano i pazienti quando erano svegli, infatti, ascoltando  i pazienti , Beck si rese subito conto che, occasionalmente, riportavano due flussi di pensiero, uno senza associazioni e un altro fatto di pensieri veloci, che di solito contenevano valutazioni su sé stessi, pensieri  che Beck identificò con la definizione di  automatici.

Fu evidente come questo secondo flusso fosse strettamente legato alle loro emozioni e allora cominciò ad aiutare i pazienti a identificare, valutare e rispondere al loro modo di pensare irrealistico e maladattativo e questi migliorarono rapidamente, così Beck iniziò a sviluppare una psicoterapia strutturata, di breve durata, di cui uno degli obiettivi principali consisteva nella valutazione e modificazione del pensiero depressivo dei pazienti e dei relativi comportamenti disfunzionali.

In quanto si era ormai convinto che  l’uomo possiede la chiave della comprensione del suo disturbo psicologico entro il campo della sua coscienza e può correggere le errate concezioni che producono il disturbo emotivo con lo stesso metodo usato per risolvere i problemi durante i vari stadi del suo sviluppo.

Cos'è la  Terapia Cognitivo Comportamentale

In aggiunta ai riferimenti classici del comportamentismo, si basa sul modello cognitivo che ipotizza  emozioni e  comportamenti delle persone  influenzati dalla loro percezione degli eventi, ovvero, non è la situazione  a determinare ciò che le persone provano ma,  piuttosto, il modo in cui la interpretano, per cui, all’origine dei disturbi vi sarebbe un modo distorto di pensare che influenza negativamente l’umore e il comportamento.

La Terapia Cognitivo Comportamentale aiuta le persone a identificare i propri pensieri disfunzionali, ad esempio quelli angoscianti, e a valutare quanto siano realistici, mettendo in luce le interpretazioni errate e proponendone delle alternative, ovvero, con delle spiegazioni più plausibili degli eventi si produce una diminuzione quasi immediata dei sintomi.

Infatti, una valutazione realistica delle situazioni e il cambiamento del modo di pensare producono un corrispondente miglioramento dell’umore e del comportamento, anche se,  per ottenere  un risultato a lungo termine è necessario modificare le credenze disfunzionali sottostanti attraverso l’addestramento dei clienti a queste abilità cognitive.

Le interazioni dei soggetti con il mondo e con le altre persone apportano la maturazione di alcuni convincimenti attraverso l’apprendimento comprese le loro credenze che possono variare in esattezza e funzionalità, quindi, attraverso la Terapia Cognitivo Comportamentale le credenze disfunzionali possono essere “disimparate”. E possono essere apprese e sviluppate nuove credenze più realistiche e funzionali.

In sintesi, la Terapia Cognitivo Comportamentale agirà sui pensieri automatici che costituiscono il livello cognitivo più superficiale, cioè i pensieri e le immagini distorte che attraversano in maniera rapida e incontrollata la mente di una persona di fronte a certe situazioni specifiche e ne condizionano negativamente l’umore, le credenze intermedie

Parliamo di opinioni, regole e assunzioni disfunzionali e le credenze di base che costituiscono il livello più profondo, che  sono globali, rigide e ipergeneralizzate e vengono apprese durante l’infanzia e l’adolescenza, infatti, la Terapia Cognitivo Comportamentale prevede l’uso di specifiche tecniche, diverse per ogni disturbo, di matrice comportamentale e cognitiva, funzionali a ciascuno dei 3 livelli di pensiero.

L'efficacia della terapia esaminata

Numerosi studi hanno dimostrato che la Terapia Cognitivo Comportamentale è efficace nel trattamento di una vasta gamma di disturbi psicologici quali la depressione, l’ansia e gli attacchi di panico, il disturbo ossessivo-compulsivo, le fobie,  i disturbi del comportamento alimentare,  (anoressia, bulimia, obesità psicogena) le forme di stress post-traumatico, (trauma emotivo e fisico/sessuale) i disturbi del sonno, i disturbi da dipendenza da alcool, droghe, affettiva, sessuale e da internet, le disfunzioni sessuali,  i problemi di coppia, i disturbi di personalità, il disturbo bipolare e la schizofrenia, (combinata alla somministrazione appropriata di farmaci).

In quanto l’uso appropriato di psicofarmaci non è escluso nella Terapia Cognitivo Comportamentale, anzi, per alcuni disturbi specifici, la terapia risulta più efficace se associata all’assunzione di farmaci, ma ciò dipenderà dalla natura e dalla gravità del disturbo lamentato dal cliente, quindi, in alcuni casi, il terapeuta potrà ritenere utile un consulto psichiatrico, ed eventualmente potrà essere concordata la prescrizione di farmaci,  l’assunzione dei quali e gli effetti verranno discussi nelle sedute terapeutiche.

I principi della Terapia Cognitivo Comportamentale

1. Si basa su una formulazione dei problemi sempre in evoluzione e su una concettualizzazione di questi in termini cognitivi.
2. Si parte cioè dal modo di pensare attuale e dai comportamenti della persona per poi risalire ai fattori scatenanti e ai modelli chiave, appresi durante l’infanzia, di interpretazione della realtà.
3. Individua i pensieri automatici, le credenze intermedie (valori, regole e assunzioni) e le credenze di base, più profonde, che hanno portato all’insorgenza e al mantenimento del problema.
4. Richiede una solida alleanza terapeutica.
5. É fondamentale la creazione di una relazione basata su calore, empatia, cura, rispetto sincero e competenza.
6. Enfatizza la collaborazione e la partecipazione attiva.
7. Incoraggia a vedere la terapia come un lavoro di squadra: insieme paziente e terapeuta decidono su cosa lavorare.
8. Fa' in modo che il paziente diventi sempre più attivo nelle sedute.
9. È orientata all’obiettivo e focalizzata sul problema. Gli obiettivi vengono fissati insieme al paziente cercando di volta in volta di valutare cosa ostacola il loro raggiungimento.
10. Si parte dai problemi attuali e dalle specifiche situazioni dolorose, dal qui e ora,
11. Poi sposta l’attenzione verso il passato al fine di trovare e comprendere le radici infantili che sono alla  base delle loro credenze (idee rigide e assolute su loro stessi, gli altri e su come va il mondo).
12. Mira a insegnare al paziente a essere il terapeuta di se stesso e si concentra sulla prevenzione delle ricadute.
13. Dà sollievo dai sintomi per facilitare la remissione del disturbo, aiutare i pazienti a risolvere i loro problemi.
14. Insegna delle abilità per prevenire le ricadute da utilizzare per il resto della vita in un arco di tempo definito.
15. Non tutti i pazienti fanno progressi in pochi mesi, in alcuni casi saranno necessari trattamenti più lunghi;
16. La struttura include una parte introduttiva, una parte intermedia dove discutere gli argomenti all’ordine del giorno e dove si lavora insieme sugli homework fatti durante la settimana.
17. Nella parte finale in cui si chiede sempre un feedback al paziente.
18. Insegna ai pazienti a identificare, valutare e rispondere ai loro pensieri e  alle loro credenze disfunzionali.
19. Identifica cognizioni disfunzionali chiave e adottare prospettive più realistiche e adattive. Questo porterà a sentirsi meglio emotivamente e a comportarsi in modo più funzionale.
20. Utilizza una molteplicità di tecniche per modificare il modo di pensare, l’umore e il comportamento.
21. La scelta delle tecniche da utilizzare sarà influenzata dalla concettualizzazione del paziente (rilettura del problema in chiave cognitiva), dai tipi di problemi riportati e dagli obiettivi di ogni singola seduta.

Quando il caso e la diagnosi clinica vengono definiti, il terapeuta dovrebbe spiegare i principi teorici e le finalità della terapia, illustrare, seppur brevemente, le tecniche che verranno utilizzate, nonché i tempi, i costi e le probabilità di successo della terapia sarebbe corretto che il terapeuta proponesse al cliente un contratto terapeutico in cui vengano riassunte le sue valutazioni, dopodiché  si dovrebbero prospettare al cliente tutte le ipotesi, formulando delle interpretazioni sugli eventi, condividendo la concettualizzazione cognitiva e comportamentale del caso. 

A questo punto  si dovrebbe  delineare un progetto terapeutico, con strategie e obiettivi concreti, utili e raggiungibili, connessi con i problemi esplicitati dal cliente e coerenti con le sue aspettative, procedendo, poi, all’intervento terapeutico vero e proprio, in un clima di fiducia e di orientamento positivo al cambiamento.

Importante, comunque, precisare che la maggior parte delle persone che si sottopone ad un trattamento terapeutico sperimenta un miglioramento già entro le prime tre-quattro settimane dall’inizio della terapia, a condizione, ovviamente, che le sedute siano svolte nel rispetto della frequenza indicata dal programma terapeutico, che sia sempre presente la massima motivazione e che ci si impegni con costanza nei compiti a casa.

Poi, verso la fine della terapia, quando la persona si sentirà meglio, la frequenza delle sedute potrà essere diradata nel tempo fino alla conclusione e seguiranno delle sedute di richiamo (follow-up) a tre, sei e dodici mesi dalla conclusione della terapia, anche se i benefici  potranno essere verificati soltanto ed esclusivamente attraverso la somministrazione periodica di alcuni test finalizzati a misurare lo stato emotivo del cliente.

Come si svolge la terapia

Lo svolgimento delle sedute, generalmente, avviene all’interno di uno studio con delle poltrone e un tavolino o una scrivania, terapeuta e cliente sono seduti faccia a faccia e, dopo un rapido controllo dell’umore del paziente, si fissa un ordine del giorno, stabilendo gli argomenti da trattare in seduta, così, in maniera collaborativa, i problemi saranno affrontati con le tecniche più appropriate e, successivamente, si passerà all’assegnazione di alcuni compiti a casa, ovvero degli esercizi che il cliente svolgerà durante la settimana e che verranno discussi insieme nella seduta successiva, dopodiché si passa alla seduta vera e propria.

La  posizione secondo la quale paziente e terapeuta sono seduti faccia a faccia può eventualmente variare nel caso in cui vengano utilizzate determinate tecniche quali il role-playing, il modeling, piuttosto che metodologie di rilassamento tratte dall’eutonia, dalla bioenergetica, dal rilassamento muscolare progressivo di Jacobson, dal training autogeno, dall’antiginnastica, dal metodo Alexander, dalla riflessologia, dalla sofrologia di Caycedo, oppure vengano utilizzati i metodi per la respirazione quali, ad esempio il rebirthing.

Le sedute, normalmente,  hanno la durata di  un’ora circa e frequenza settimanale o più volte durante la settimana a seconda della gravità e sono sempre caratterizzate da un clima disteso, empatico e collaborativo e spesso, in seduta,  oltre al colloquio  si utilizzano alcuni materiali terapeutici, come test e questionari psicodiagnostici, diari giornalieri per la registrazione e il monitoraggio delle attività del cliente, schede per esercizi in studio e per i compiti a casa (homework).

Cosa sono i compiti a casa nella terapia?

Gli homework vengono sempre personalizzati per ciascun paziente, al fine che possano risultare allo stesso tempo utili e piacevoli e anche  commentati in seduta o via e-mail,  inoltre, normalmente,  ai pazienti viene fornito materiale di psico-educazione e biblioterapico specifico per ciascun disturbo. Gli homework rappresentano una delle caratteristiche portanti della Terapia Cognitivo Comportamentale, in quanto, svolgendo gli homework a casa tra una seduta e l’altra, il paziente avrà la sensazione di essere proprio lui l’artefice del suo stare meglio.

Poiché sperimenterà la capacità di ottenere dei cambiamenti che porterano ad un aumento del senso di autoefficacia, anche perchè “toccare con mano” ciò che viene fatto in seduta rafforza la credibilità e l’affidabilità nei confronti della terapia, anche se, ovviamente, gli homework vanno concordati e non imposti, perchè devono essere  coerenti con il lavoro svolto in seduta con il terapeuta e devono essere sempre chiari ed efficaci e, in nessun modo,  possono diventare  motivo di giudizio nei confronti del paziente.

Homework Cognitivi

• Biblioterapia: letture che aiutano a capire meglio il proprio disagio psicologico;
• Ascolto: registrare le sedute in modo da poter riflettere sul loro contenuto anche dopo la seduta di terapia
• Scrittura: compilazione di schede e diari per imparare a riconoscere e rispondere ai propri pensieri in modo più efficace
• Immagini mentali: immaginare se stesso mentre affronta situazioni in cui teme di non poter riuscire

Homework Comportamentali

• Programmazione delle attività: incrementare le attività e ridurre la ruminazione su pensieri negativi
• Compiti graduali: scomporre i problemi in passi più piccoli e gestibili
• Esperimenti comportamentali: testare i propri pensieri e le proprie convinzioni

Gli interventi di Terapia Cognitivo Comportamentale si basano sull’uso di numerose tecniche finalizzate a modificare comportamenti, emozioni e cognizioni non funzionali, perché le emozioni derivano dall’integrazione del modello cognitivo con il paradigma comportamentale e includono:

• problem-solving;
• decision-making;
• esperimenti comportamentali;
• monitoraggio e la programmazione delle attività;
• distrazione e rifocalizzazione;
• tecniche di rilassamento;
• esposizione graduale enterocettiva e in vivo;
• esposizione con prevenzione della risposta;
• role-playing e il training assertivo;
• ristrutturazione cognitiva;
• interpretazioni alternative;
• counter;
• coping card;
• tecnica della freccia discendente;
• analisi dei vantaggi e svantaggi;
• continuum cognitivo;
• agire “come se”;
• dialogo socratico.